为促进基层慢性病健康管理服务能力建设，提高基层慢性病 健康管理服务质量，适应城乡居民慢性病健康管理服务需求，根据 《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》(国卫基层发 〔2025〕15号),结合地方需求，制定《基层慢性病健康管理服务能 力建设指引》。
一、基本原则
(一)强化统筹，整合功能。结合基层医疗卫生机构能力建设， 统筹基本医疗与基本公共卫生服务资源，整合基层慢性病健康管 理服务功能，提供“一站式”功能整合型基层慢性病健康管理服务。
(二)信息联通，上下协调。加强数智技术在基层慢性病健康 管理服务中的应用，依托数智化平台建设，推进信息联通，形成上 下贯通、协同高效的慢性病健康管理服务格局，实现健康管理服务 信息动态管理。
(三)需求导向，连续服务。立足辖区居民健康需求，结合紧密 型医联体建设和家庭医生签约服务，优化服务流程，强化医防融 合，提供中西医结合的全流程连续服务。
(四)按需整合，分级推进。 乡镇卫生院和社区卫生服务中心 可根据实际需要依据基本条件进行功能整合，有条件的可在此基
础上参照拓展条件进行整合。
二、指导依据
在《乡镇卫生院服务能力标准(2022版)》《社区卫生服务中心 服务能力标准(2022版)》《乡镇卫生院医用装备配置标准(WS/ T843—2025)》等基础上，根据《国家基本公共卫生服务规范》《国 家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》《慢 性阻塞性肺疾病患者健康服务规范》《健康中国行动——心脑血管 疾病防治行动实施方案(2023—2030年)》《健康中国行动——糖 尿病防治行动实施方案(2024—2030年)》《健康中国行动——慢 性呼吸系统疾病防治行动实施方案(2024—2030年)》《健康中国 行 动 健康体重管理行动》等制定基层慢性病健康管理服务能 力建设指引，理顺服务流程，规范服务内容。
三、主要标准
(一)核心功能。 主要负责组织对辖区居民开展慢性病预防、 诊疗和健康管理服务；负责对接转诊服务，为本机构发现及经上下 转诊的慢性病患者提供健康管理服务；负责本机构慢性病患者健 康状况信息汇总、分析及流转；引导有需求的慢性病患者签约家庭 医 生 。
(二)空间布局。 科学整合现有空间资源，优化功能布局与服 务流程，做到功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅，为居民 提供规范化健康管理服务。具体包括健康服务区(提供健康咨询、 筛查、随访、健康知识宣传等)、诊疗区(提供诊断、治疗、中医药特
色服务、转诊等)。
( 三)人员整合。整合全科医生、中医医师、公共卫生医师、药 师、护士等卫生专业技术人员组成，有条件的可以吸纳社会工作 者、志愿者、医生助理等人员。
(四)设备配备。在《乡镇卫生院服务能力标准(2022版)》《社 区卫生服务中心服务能力标准(2022版)》基础上，根据慢性病健 康管理服务的需要，配备相关设施设备。
(五)信息化要求。在《全国基层医疗卫生机构信息化建设标 准与规范》《紧密型县域医共体信息化功能指引》基础上，整合居民 电子健康档案、诊疗数据、体检数据、基本公共卫生服务数据等，加 强数智化应用，具备信息交汇功能，能够支撑基层慢性病全流程健 康管理服务。
四、服务内容和流程
根据基层慢性病健康管理功能分区，主要承担咨询与筛查、诊 断与治疗、随访与健康指导等任务，见附图。
(一)咨询与筛查
1.提供健康咨询、健康科普、预约挂号和接受转诊服务；
2.收集居民在本机构或其他机构就诊的基本健康信息；
3.提供健康自检、慢性病筛查服务；
4.将采集的健康信息更新至居民电子健康档案，同时开展家 庭成员健康风险提示。
5.签约居民优先分诊至签约的家庭医生诊室就诊；根据需要
为居民签约或续约家庭医生服务，提醒家庭医生履约。
(二)诊断与治疗
1.按照诊疗规范进行病史采集、体格检查、必要的辅助检查， 开展靶器官损害评估和并发症筛查。遵循相关基层慢性病防治管 理指南进行疾病诊断和治疗，动态监测和评估，对符合条件的纳入 分类分级健康管理服务；尚未达到诊断标准的，有针对性进行健康 教 育 。
2.依据高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症膳食运动基层 指导要点，为患者提供合理膳食、适量运动、控烟限酒指导。
3.对超出机构诊疗能力的患者，采取必要的初步处理或抢救 措施，并同步启动向上转诊流程。
(三)随访与健康指导
1.提供随访服务。对慢性病患者提供分类分级随访服务。为 患者解读随访结果，提醒患者定期监测相关指标，记录随访监测信 息，预约复诊或随访服务时间。对下转患者实施动态随访管理，确 保服务连续性。
2.开展健康指导。指导患者定期监测血压、血糖、肺功能、体 重等健康指标，并记录监测结果。引导患者强化个人健康责任意 识，主动开展自我健康管理。根据医嘱提供合理膳食、适量运动、 控烟限酒等健康指导服务。
3.开展数据分析。开展慢性病健康管理数据分析，掌握辖区 慢性病人群特点，为慢性病健康管理服务提供参考。
五、质量管理原则
加强内部管理，严格执行有关慢性病健康管理服务指南，规范 服务流程和内容。主动接受紧密型医联体牵头医院或上级医院相 关专病科室的指导和质量控制，对照评价结果，持续改进慢性病健 康管理服务质量。
附件：基层慢性病健康管理服务能力建设条件
维度
基本条件
拓展条件
涵
盖
功
能
1.根据基层慢性病防治相关的指南 和规范，开展全流程健康管理服
务 ；
2.确定基层慢性病健康管理服务的 人员能力、设备、用药管理、信息 化建设、质量管理等要求。
3.与紧密型医联体牵头医院或上级 医院专病科室建立畅通的双向转诊和信息共享机制。
1.提供智能辅助的慢性病 健康管理服务；
2.能够开展智能辅助的临 床用药决策、区域内双向 转诊、质量管理等。
3.区域内机构间双向转诊患者信息共享。
服务内容
1.提供健康咨询与健康科普服务；
2.提供慢性病筛查、诊断、治疗、 随访、用药指导等服务；
3.开展慢性病并发症筛查；
4.应用中医适宜技术；
5.根据危险因素开展健康评估；
6.提供健康自测服务；
7.提供个性化健康指导；
8.提供家庭医生签约服务；
9.提供慢性病病情评估、动态监测、 分类干预服务；
10.提供紧密型医联体牵头医院或 上级医院号源预约；
11.根据高血压、2型糖尿病、高血 脂、肥胖症膳食运动基层指导要点 开展合理膳食、适量运动、控烟限 酒等指导；
12.开展慢性呼吸系统疾病筛查；
13.提供远程会诊；
14.提供健康体重管理服务；
15.提供全科和其他专科的多学科 联合服务；
16.指导患者组建健康管理小组(同 伴教育)和开展自我健康管理；
17.协同村(居)民委员会公共卫生委员会指导居民组建健康管理小组。
1.提供智能辅助健康监 测 ；
2.提供移动终端健康管 理 ；
3.开展高血压、糖尿病视 网膜病变筛查；
4.开展脑卒中风险因素筛查 ；
5.开展家庭病床、远程健 康监测 ；
6.提供线上互动课程(科普视频和健康直播等)。
人员能力要求
1.建立和完善慢性病患者电子健康 档案，能识别慢性病高风险人群， 具备慢性病筛查能力；
2.开展慢性病诊断，并依据诊断结 果制定个性化诊疗方案。按方案实
施治疗与随访。不能诊断和治疗 的，及时转诊；
3.掌握慢性病筛查、健康管理服务 要求，可熟练操作相关设施设备；
4.对患者进行慢性病并发症筛查与 相关危险因素评估；
5.能够识别慢性病急性并发症，开展初步处理并及时转诊；
6.具备健康体重管理、合理膳食、 适量运动、控烟限酒等健康指导服 务的能力
；
7.完成慢性病健康管理服务的相关培训。
设备配备
按照《乡镇卫生院服务能力标准
(2022版)》《社区卫生服务中心服 务能力标准(2022版)》《乡镇卫生 院 医用 装 备 配 置 标 准 (WS/T843-2025)》要求，可结合 实际配备以下设备：
1.雾化吸入装置、指脉氧仪；
2.24小时动态血压监测设备；
3.糖化血红蛋白检测设备；
4.动态血糖监测仪；
5.人体成分分析仪。
1.动脉硬化检测仪；
2.免散瞳眼底相机；
3. 峰流速仪；
4.肺功能检测仪；
5.一氧化氮检测仪。
用药管理
1.执行国家基本药物目录和医保目 录 ；
2.紧密型医联体内部高血压、糖尿 病、慢阻肺病用药不受“一品两规” 限 制 ；
3.开展长期处方服务；
4.落实慢性病缺药登记和采购制度。
1.临床用药辅助决策系 统 ；
2.人工智能辅助合理用药 监 管 ；
3.药师参与慢性病健康管理服务。
信息化建设
1.开展健康档案电子化管理；
2.利用多种途径将电子健康档案向 居民本人开放；
3.实现居民电子健康档案与诊疗信息的互联互通和
信息共享；
4.与紧密型医联体牵头医院或上级 医院建立双向转诊平台，开展分布式检查、集中式诊断。
1.开展人工智能辅助诊 断、随访等健康管理服 务 ；
2.开展慢性病智能预警与个性化管理；
3.利用物联网和移动终端 开展健康监测。
质量控制
1.严格执行有关慢性病健康管理服 务指南，规范服务流程和内容；
2.主动接受紧密型医联体牵头医院 或上级医院相关专病科室的监督
和管理，对照评价结果，持续改进 慢性病健康管理服务质量；
3.建立患者满意度调查机制，收集患者意见和建议。
1.利用人工智能辅助开展 质量控制；
2.完善质量控制制度，依据制度持续改进。
来源：陪诊有道
编辑：南岳
时间：2025年11月28日
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